Четыре первые недели – этап, который определяет всю дальнейшую жизнь только появившегося на свет человека. Правильное выхаживание, точная диагностика и оптимальное лечение болезней, реабилитация и создание условий новорожденным – не просто раздел педиатрии, а целая наука, и называется она «неонатология». О развитии, психологии профессии и мечтах мы беседуем с заведующим отделением реанимации новорожденных Томского областного перинатального центра Эдуардом Девальдом.
Этапы становления
– Эдуард Владимирович, неонатология – настолько узкая специальность, что вряд ли вы предполагали освоить ее при поступлении в СибГМУ?
– Я поступал на лечебный факультет, и изначально мой интерес был ориентирован на кардиологию. В студенчестве я какое-то время даже заведовал кружком по неотложной кардиологии. Курировал нас умнейший профессор Валентин Алексеевич Марков. Но к шестому курсу судьба будто взяла меня за руку и повела в областной перинатальный центр. Он тогда только готовился к запуску, но уже виделись перспективы интересного нового дела в современном лечебном учреждении. Сначала я думал также об акушерстве и гинекологии.
Наш нынешний главный врач ОПЦ Игорь Ардалионович Степанов в то время был главным акушером-гинекологом горздрава. Он как-то правильно провел со мной беседу. Я вышел из его кабинета в полной уверенности, что все-таки стану специализироваться в реаниматологии-анестезиологии. На втором году ординатуры в роддоме №4 увидел объемы возможных манипуляций, принятий решений и исследовательской работы неонатолога. Заведовал тогда отделением реанимации Олег Юрьевич Домнич, поддержке которого я чрезвычайно благодарен.
Третьим человеком, оказавшим огромное влияние на меня как на личность, стал Валерий Викторович Горев, ныне главный внештатный неонатолог Москвы, главный врач Морозовской детской клинической больницы. В нашем перинатальном центре Валерий Викторович был заместителем главврача по педиатрической работе и основоположником всей ее философии. Сейчас ее придерживается большой коллектив отделения реанимации новорожденных: двадцать врачей анестезиологов-реаниматологов и шестьдесят медсестер. Неонатология быстро развивается, ею интересуется все больше и больше молодых людей. Среди наших докторов работают трое опытных специалистов старше пятидесяти лет, возраст остальных – до тридцати пяти.
Традиционно мы являемся базой для подготовки врачей-неонатологов. На кружок сегодня приходит более пятидесяти студентов. Многие из них устраиваются в ОПЦ медсестрами и медбратьями, а потом, пройдя целевую подготовку, остаются у нас врачами.
Опыт, сын ошибок трудных
– Вы работаете в областном перинатальном центре со дня его открытия. Что в начале пути было самым трудным?
– По приказу Минздрава в 2010 году порог выхаживания недоношенных новорожденных был снижен с 28 до 22 недель беременности. Дети с критически низкой массой тела от 500 граммов получили права на полноценное лечение. До 2010 года из ста таких новорожденных выживали трое. Сейчас выхаживание детей меньше килограмма при рождении составляет в среднем 75 процентов. В 2021 году мы «выстрелили» до 86 процентов. Ежегодно из ОПЦ выписывается примерно пятьдесят дорощенных до нормального веса детей. Показатель младенческой смертности составляет 2,8 на 1000. Томский областной перинатальный центр находится в топе российских регионов.
Не стану скрывать, опыт набирался с большими моральными издержками. Материальная база была подготовлена государством. К тому же Валерий Викторович всегда был в авангарде внедрения передовых технологий. Так, в 2009 году в Германии только появилась новейшая система дыхательной поддержки, а в 2011 году она уже была в Томске. Сейчас эта процедура рекомендуется всеми международными протоколами. Но тогда на наших глазах дети рассыпались, образно говоря, как хрустальные вазы. Плохая выживаемость новорожденных с критически низкой массой тела была обусловлена тем, что мы не знали, как в норме должен выглядеть, как дышать ребенок такого веса. Это был ад для специалистов всех перинатальных центров страны. Но мы много учились, набирались опыта, боролись и с 2016 года кардинально переломили ситуацию.
– В одиночку?
– Нет, конечно! Сражение за каждый новый процент спасенных детей с низкой массой тела осуществлялось перестройкой всей системы. Так, в женских консультациях для будущих матерей начали проводиться профилактические мероприятия с разъяснениями правил, о которых раньше даже не задумывались. Например, что аспирин с 16-18 недели у женщин с преждевременными родами в анамнезе достоверно повышает порог недоношенности. Некоторым беременным делается профилактическое укрепление шейки матки. Благодаря междисциплинарным действиям с подключением врачей и организаторов здравоохранения в регионе стало рождаться гораздо меньше недоношенных детей.
– Многие ли из спасенных малышей имеют инвалидность?
– Инвалидность получают 12 процентов детей. При этом не факт, что она будет сопровождать их пожизненно. Каждый год в ноябре ОПЦ проводит праздник, приуроченный к Международному дню недоношенных детей, когда можно лично увидеть здоровых малышей и счастливых родителей. Но я больше заострен на ошибках для совершенствования в профессии. Мне не нужно обманывать себя, что все идеально. Да, благополучных детей большинство. Однако надо всегда держать в уме те самые 12 процентов.
Уроки психологии
– Понятно, что для лечения новорожденных разработаны медицинские протоколы и есть хорошее оборудование. А как вы объясняете мамам, что происходит с их детьми, которые родились значительно раньше срока?
– Самое главное, не скрывать информацию. При рождении недоношенного ребенка прогнозы нужно озвучивать при первой встрече с мамой и только один раз. Человеческая психика быстро адаптируется, а выхаживание ребенка может длиться и месяц, и два. Самый долгий срок в нашей практике составил 238 дней.
Связь ребенка с матерью колоссально высока. Маленькие хронические пациенты выздоравливают гораздо легче и быстрее, если мама вовлечена в лечебный процесс, доверяет докторам и медсестрам. Сверхъестественного в этом ничего нет. Если посчитать количество ИВЛ и антибиотиков, все будет одинаковым, но поскольку психологически проще всему персоналу, у медиков остается больше пространства для внимания к деталям.
Разговор доктора с матерью всегда индивидуален. В какой-то степени можно понять темперамент и мировоззрение женщин. Одним не нужно лишних слов. Другим, наоборот, необходимо объяснять детально, упоминая какие-то исследования. Иногда женщины провоцируют на иррациональное поведение, и доктор не должен на это вестись. Также не каждую мать, которая считает, что ее ребенок здоров, нужно в этом переубеждать. Чтобы понять и подстраиваться под психологию матерей, нужно было пройти путь, и он не был легким.
– А что в отношении врачей?
– Последние три года много внимания уделяется поддержке докторов, которые сталкиваются с летальными исходами. Смерть – плохая штука, и все переживают. Ты работал, прилагал абсолютно все усилия, чтобы спасти ребенка, который уходит у тебя на глазах, менял варианты лечения каждые пятнадцать минут… Но все напрасно. И ты выходишь абсолютно опустошенный, а еще нужно как-то правильно говорить с мамой: очень четко, сдержанно, не давая оценок ни себе, ни ребенку… Это все очень тяжело. Конечно, у каждого из нас есть какие-то свои наработки. Но главное, теперь проводятся учебы по поводу принятий неблагоприятных исходов и о том, как справиться со своими переживаниями.
Нет предела совершенству
– Какие пути ведут к дальнейшему снижению показателей детской смертности?
– Мы совершенствуемся как специалисты, изучаем опыт зарубежных коллег, читаем их труды на английском, следим за новыми технологиями. Например, скандинавские и японские перинатальные отделения добиваются очень высокого индекса IQ у детей, которые выписались с выздоровлением. Это возможно при наличии NAVA-вентиляции легких. Она работает не на основании усилий дыхательной мускулатуры самого пациента, а считывает импульсы, которые к ней поступают. То есть ребенок только подумал, а аппарат уже вздохнул. Благодаря NAVA-вентиляции можно уменьшить количество снотворных препаратов. Малыш в кювезе будет смотреть на игрушку, чувствовать запах мамы, а не только спать. Или, например, мы берем кровь для увеличения количества кислорода в крови, чтобы сделать поправки вентиляции легких. Существует портативный прибор, который считывает данные с кожи. Конечно, цена этих и других необходимых аппаратов высока. Перинатальный центр обновил за последние годы примерно тридцать процентов оборудования. Но мы мечтаем о новейших технологиях, которые возможны при федеральном финансировании. Если бы мы смогли реализовать несколько техзаданий, – снизится не только показатель, но уже на этапе пребывания в перинатальном центре повысится качество жизни новых малышей, рождающихся на свет раньше времени.